Hormoonconsult

Vul deze lijst zo eerlijk en volledig mogelijk in. Wij zullen de ingevulde gegevens analyseren en jou voorzien van een passend advies. Uiteraard zijn deze gegevens veilig bij ons en zullen wij deze nooit delen met derden.

Team foto Mooiinstituut

Vragenlijst hormoonconsult

Insulineresistentie
Kruis aan wat van toepassing is.
Testosteron
Kruis aan wat van toepassing is.
Verlaagd
Verhoogd
Leptineresistentie
Kruis aan wat van toepassing is.
Progesteron
Kruis aan wat van toepassing is.
Cortisolresistentie
Kruis aan wat van toepassing is.
Verlaagd
Verhoogd
Schildklierhormoon
Kruis aan wat van toepassing is.
Verlaagd
Verhoogd
Groeihormoon
Kruis aan wat van toepassing is.
Verlaagd
Verhoogd
Oestrogeen
Kruis aan wat van toepassing is.
Verlaagd
Verhoogd
Oxytocine
Kruis aan wat van toepassing is.
Dopamine
Kruis aan wat van toepassing is.
Serotonine
Kruis aan wat van toepassing is.
Substance P
Kruis aan wat van toepassing is.
Glutamaat (overactiviteit) en GABA (onderactiviteit)
Kruis aan wat van toepassing is.
Histamine (overschot)
Kruis aan wat van toepassing is.
Acetylcholine (tekort)
Kruis aan wat van toepassing is.
Laaggradige ontsteking (LGI)
Kruis aan wat van toepassing is.
Gedragssymptomen
Symptomen
Ziektebeelden
Filaggrine tekort door mutatie
Kruis aan wat van toepassing is.
Sleutelfuncties
Kruis aan wat van toepassing is.
Bloedsuikerbalans
Mannelijke hormoonbalans (alleen voor mannen)
Vrouwelijke hormoonbalans (alleen voor vrouwen)
Mind en stemming
Spijsvertering
Ontgiften
Allergie en ontsteking
Immuniteit/afweer
Haar, huid en nagels
Gezondheidsindicatoren
Hyperthyreoïdie (te snelle schildklier)

Geef een cijfer van 0-10
0 = geen last 10 = veel last

Hypothyreoïdie (trage schildklier)

Geef een cijfer van 0-10
0 = geen last 10 = veel last

Exocriene pancreasinsufficiëntie (EPI)

Geef een cijfer van 0-10
0 = geen last 10 = veel last

Lyme

Geef aan in hoeverre er van onderstaande symptomen sprake is.
0 = niet - 1 = licht - 2 = matig - 3 = ernstig

Deel 2: meest voorkomende Lyme symptomen

Hieronder staan een aantal symptomen die ook in deel 1 voorkwamen. Als je in deel 1 een 3 hebt gegeven voor één of meer van onderstaande symptomen, geef jezelf dan iedere keer 5 punten.

Deel 3: Lyme incidentie score

Geef jezelf, voor elk van de volgende stellingen die waar is, de puntwaarde die je aan het einde van de stelling vindt. Als een stelling niet waar is, geef je jezelf 0 punten.

Deel 4: algehele gezondheidsscore

Geef jezelf de volgende punten op basis van het totale aantal dagen:
0-5 dagen = 1 punt
6-12 dagen = 2 punten
13-20 dagen = 3 punten
21-30 dagen = 4 punten

De SCOPA – Slaapvragenlijst

Met onderstaande vragenlijst kun je nagaan in hoeverre je de afgelopen maand problemen hebt gehad met slapen. Deze vragenlijst kun je gebruiken om de therapie te evalueren.

Vitaminen- en mineralen checklist

Kruis de symptomen aan die afgelopen 3 maanden aanwezig zijn geweest. Sommige symptomen staan er meerdere keren in. Kruis ze dan telkens aan als ze op jou van toepassing zijn.

Team foto Mooiinstituut

Bedankt voor het invullen, wij nemen binnen 24 uur telefonisch contact met je op!

Vul onderstaande gegevens in en wij nemen binnen 24 uur contact met je op!